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一波三折的病例
腹部剧烈疼痛、出现鲜血便......
这位中年男子因上腹剧烈疼痛住院，入院治疗后他的腹痛没有明显好转，反而出现了鲜红色血便，查体却没有明显的体征，血常规提示中性粒细胞百分比轻度升高。
图1血常规结果
剧烈腹痛，伴随有血便，症状与体征分离的这些临床特点，医生首先考虑的就是缺血性肠病。
到底是动脉血栓还是静脉栓塞？可是为什么D-二聚体数值并不升高呢？
看来还是要靠腹部CTA检查才能明确诊断。
腹部CTA检查的结果显示既不是动脉血栓也不是静脉栓塞，而是肠系膜上动脉夹层。但这个患者仅仅有孤立的肠系膜上动脉夹层，而并非腹主动脉夹层伴发的肠系膜上动脉夹层，故而诊断为孤立性肠系膜上动脉夹层（isolatedsuperiormesentericarterydissection，ISMAD）。
图2患者的腹部CTA图片
既往认为ISMAD是一种罕见病，但随着多层螺旋CT的广泛应用，有关ISMAD的报道也逐渐增多，有报道称ISMAD在我国的患病率可能高于0.%。ISMAD的患者可以出现突发中上腹疼痛，多为隐痛，少数可表现为剧痛，有些患者会伴随有呕吐、腹泻、血便等表现。
我们的患者突发上腹剧烈疼痛，最初误以为是急性胰腺炎，出现便血症状后又考虑为缺血性肠病，与此类患者的临床特征相符。虽然这类患者的症状特点与缺血性肠病类似，但缺乏特异度。此类患者虽有明显的腹痛，但体检可无阳性体征，出现症状与体征分离的临床特点。我们的患者也有这个临床特征。
孤立性肠系膜上动脉夹层的病因尚不明确，有研究显示其发病与遗传相关，长期吸烟、动脉硬化、有高血压的男性是该病的好发人群。ISMAD的诊断主要依靠影像学检查，如CTA和DSA。CTA不但可以显示SMA病变，还可以观察腹腔其他脏器病变，因此，CTA最常用于ISMAD患者的筛查。
目前有多种分型方式用于ISMAD的分型，我国的专家共识推荐使用Yun分型，是因为这种分型不但简单实用，而且涵盖了绝大多数的ISMAD，能够有效地指导临床上治疗ISMAD。根据这种分型方法，ISMAD分为3型，见图3。
图3Yun分型示意图。I型：假腔有入口和出口；Ⅱ型：假腔有入口无出口（Ⅱa型假腔无血栓，Ⅱb型假腔内血栓形成）；Ⅲ型：肠系膜上动脉（SMA）闭塞
确诊病情后，开始针对性治疗......
ISMAD的治疗方法包括内科保守治疗、腔内治疗和外科治疗三种方式，要根据患者的临床症状和分型来选择治疗方式。除了假腔直径大于2cm的Ⅱa型，其它类型的ISMAD均首选内科保守治疗。
内科保守治疗的方法包括单纯观察、禁食、胃肠减压、止痛、控制血压、通便等治疗。对于严重腹痛，白细胞和中性粒细胞比例增高者，可考虑预防性应用抗生素治疗。对于真腔严重狭窄者，推荐给予抗凝和抗血小板治疗，预防真腔内血栓形成。
假腔直径＞2cm的Ⅱa型ISMAD，因假腔破裂风险较大，应首选腔内治疗。内科保守治疗失败，且无肠坏死的患者，应采取腔内补救治疗。肠系膜上动脉破裂者，可以尝试覆膜支架封闭破裂口或栓塞治疗。腔内治疗的方法包括支架、支架联合弹簧圈栓塞及栓塞治疗。
大多数ISMAD经保守治疗即可好转，少数患者需要选择腔内治疗。只有那些出现肠坏死，肠系膜上动脉破裂者及不适合腔内治疗或腔内治疗失败的患者才需要手术治疗。
我们的患者肠系膜上动脉夹层的假腔有入口无出口，属于Ⅱb型，经过禁食、抗感染、止痛等内科保守治疗后症状明显好转，腹痛消失，未再出现便血。
ISMAD的总体预后良好，ISMAD相关的死亡率仅仅为0.69%。无论接受何种治疗方式，ISMAD的中长期预后均良好。仅仅接受内科保守治疗的患者，也有高达74.2%的肠系膜上动脉能够在2年内重塑。
医师总结：
ISMAD的发病与遗传相关，长期吸烟、动脉硬化、有高血压的男性是该病的好发人群。这类患者的症状特点与缺血性肠病类似，但缺乏特异度。患者虽然有明显的腹痛，但体检可无阳性体征，出现症状与体征分离的临床特点。ISMAD的诊断主要依靠影像学检查，如CTA和DSA。目前有多种分型方式用于ISMAD的分型，我国的专家共识推荐使用Yun分型。ISMAD的治疗方法包括内科保守治疗，腔内治疗和外科治疗三种方式，要根据患者的临床症状和分型来选择治疗方式。
参考文献：
[1]中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.孤立性肠系膜上动脉夹层诊治专家共识.中华放射学杂志,,55(4):-.
[2]DouL,TangH,ZhengP,WangC,LiD,YangJ.Isolatedsuperiormesentericarterydissection:CTAfeaturesandclinicalrelevance.AbdomRadiol(NY).;45(9):-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：徐俊荣
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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