OlugbengaOlowokure1,MariaPatriciaTorregroza-Sanchez1,IvanDarioBedoya-Apraez1
1UniversityofCincinnati,DepartmentofInternalMedicine,DivisionofHematologyOncology,CincinnatiOH,,USA
AME国际病例：吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇辅以放化疗在局灶晚期胰腺癌中的作用1摘要吉西他滨是一种具有细胞毒性的治疗胰腺癌的强效药物。紫杉醇与清蛋白结合形成蛋白结合型紫杉醇，可降低胞苷脱氨酶水平，而后者恰是吉西他滨主要分解酶。吉西他滨与蛋白结合型紫杉醇联合使用很可能提高吉西他滨药物敏感性。本文报道一个病例：一位52岁老年女性患者，诊断为局灶晚期胰腺癌时血清CA19-9增高，经手术切除病灶，影像学显示病情无进展，行吉西他滨为主的放化疗后继续接受吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇化疗方案，最终完全缓解。2个案报道一位52岁医院检查胰腺。先前她主诉上腹疼痛，腹胀和食欲减退一个月，其余无异常。最初体检显示正常体征，无黄疸、淋巴结病、腹部压痛、肿块或者肝脾肿大。实验室检查结果白细胞5,/μL，血红蛋白12.5g/dL，血小板,/μL，肝功能指标均正常。肿瘤标志物CA19-9为U/mL。腹部CT显示一个3.6cm×2.6cm胰腺肿物，其内包裹肠系膜上动脉，肝总动脉可能，门静脉闭塞可能。胰腺肿物旁有多个未增大的淋巴结，绞起，边界模糊。内镜超声引导细针经膀胱穿刺胰腺肿物，提示腺癌，进一步检查结果为T4N×M0，三期，无手术指征的局灶晚期胰腺癌。
给予患者每周1,mg/m2吉西他滨联合mg/m2蛋白结合型紫杉醇化疗，连续3周，每28天两周期。血清CA19-9在化疗开始近一个月时最高达到U/mL，之后逐渐下降，在化疗第二个周期结束时降至U/mL。CT结果显示疾病稳定。患者继以每周mg/m2吉西他滨放化疗（总量54Gy），持续6周后再次行CT扫描，肿瘤大小无显著改变，此时血清CA19-9水平降至48U/mL。放疗后继续每周给予1,mg/m2吉西他滨与mg/m2蛋白结合型紫杉醇，共3周，每28天一周期，共八个周期。血清CA19-9在放化疗第二个周期的第十五天恢复至正常水平。患者化疗耐受情况较好，只有四剂吉西他滨/蛋白结合型紫杉醇推迟使用。化疗期间患者临床表现主要有间歇性疲劳、血小板减少症、中性粒细胞减少症和贫血，必要时偶有输血和输注生长因子。在八个周期结束时进行CT扫描，结果显示病情稳定。血清CA19-9水平维持正常。
由于影像数据不能确定肿瘤是否仍然存活，我们对肿瘤切除的可能性进行了评估。我们采取开腹探查，切除脾和部分远端胰腺，并行腹部淋巴结清扫术。肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和腹膜后腔的多份活检标本送病理检查，结果未见肿瘤细胞，无侵袭性血管结构，未见淋巴结转移。患者胰腺组织已纤维化增厚，未发现残留腺癌细胞，提示完全缓解。术后患者出现了乳糜性水腹，行腹腔穿刺后给予低脂饮食后好转。术后3个月和10个月分别行腹部CT扫描，结果显示少量腹水，无原位或者转移的复发肿瘤。术后10个月血清CA19-9水平仍在正常范围。
3讨论胰腺癌是美国排名第四位的癌症类致死疾病。尽管过去30年间胰腺癌诊断与治疗策略取得了一定进展，但总生存率并没有明显提高。年，美国新发病例43,个，占所有新发癌症的6%，占全部癌症相关死亡的13%（1）。唯一有治愈可能的治疗方法是手术切除，但只有10-20%的病人在发病时有手术指征（2）。
新辅助化疗可缓解不具备手术指征的局灶晚期胰腺癌，有助于后期手术介入，减少复发率和降低阳性切缘率。年发表的一篇Meta分析指出，将近40%不可手术的病人在使用新辅助化疗后进行了手术切除。但是，可手术的疾病标准非常宽泛，甚至有些还未制定标准（3）。
现在美国国家综合癌症网络指南提出，以吉西他滨为主的联合化疗含/不含放化疗是身体状况良好的局部晚期胰腺癌病人的一种治疗方案。其他可选择的方案还有：临床试验、奥沙利铂、吉西他滨单剂、吉西他滨联合厄洛替尼或以氟嘧啶为主的化疗（4）。吉西他滨是一种具有细胞毒性、半衰期较短的药物，在体外能强力杀伤胰腺癌细胞系。紫杉醇与清蛋白结合后形成的蛋白结合型紫杉醇，水溶性更加，细胞毒性更弱，易在富含基质的肿瘤组织中聚集。在小鼠模型中，蛋白结合型紫杉醇通过产生活性氧降低胞苷脱氨酶水平，由于胞苷脱氨酶是吉西他滨主要分解酶，因此吉西他滨敏感性得到增强（5），两种药物联用效果将更佳。
一次I/II期临床试验结果表明，吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇显著抑制转移性胰腺癌，且副作用小。若使用最大耐受剂量，即1,mg/m2吉西他滨，mg/m2蛋白结合型紫杉醇，每周注射1次，注射3周，每28天一周期，反应率达48%，一年存活率达48%（6）。目前没有关于这方面III期临床试验的相关报道。
单中心回顾性研究评估了十三位患有局灶晚期胰腺癌病人的情况，他们均接受了吉西他滨联合蛋白结合型紫杉醇含/不含放化疗的新辅助化疗方案。具体为：每周1,mg/m2吉西他滨与mg/m2蛋白结合型紫杉醇，连续3周，停1周。其中77%病人接受了放化疗，38%病人手术切除。总生存率：6个月为85%，12个月为77%。六个月无进展生存率：手术切除组为%，未切除组为88%（7）。
新辅助化疗后手术探查时机仍有待探讨。部分机构只针对肿瘤缩小的病人采取手术探查方案，其他机构对影像学显示疾病稳定且CA19-9水平正常的病人进行手术探查（8）。
病人是否手术治疗、能否避免长周期新辅助化疗需要多学科交叉研究以及更加明确的指南指导。研究人员的实验观察及设计良好的II期临床试验结果未来将决定对于局灶晚期胰腺癌病人这种联合疗法含/不含放化疗的治疗效能及作为新辅助化疗最终决定性治疗方案的可能性。4致谢声明：作者宣称没有利益冲突。5参考文献SiegelR,NaishadhamD,JemalA.Cancerstatistics,.CACancerJClin;62:10-29.
MorgantiAG,MassaccesiM,LaTorreG,etal.Asystematicreviewofresectabilityandsurvivalafterconcurrentchemoradiationinprimarilyunresectablepancreaticcancer.AnnSurgOncol;17:-.
LaurenceJM,TranPD,MorarjiK,etal.Asystematicreviewandmeta-analysisofsurvivalandsurgicalout
