胰腺脓肿胃内瘘致上消化道出血1例
作者：医院消化内科商振宁袁秋霞朱立宁
病例资料
男性患者，31岁，因“中断黑便4d，呕血1d”入院。患者于4d前出现黑便，2～3次/d，量不详，未在乎。1d前出现呕血，共2次，呈暗红色，含有血凝块，总量约ml，后排柏油样便4次，总量约g，伴随头晕、心慌、大汗，遂入我院。
既往：2个月前患重症急性胰腺炎，于外院住院诊治，半个月前病情减缓后出院，尔后仍有中断发热，体温最高时可达38.5℃，并伴随腹痛。
入院查体：体温39.8℃，脉搏次/min，血压/74mmHg，意识清楚，一般状态差，重度贫血貌，腹部略饱满，左边腹部可见腹腔引流管瘘口（引流管已拔除）全腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
入院后血常规：白细胞59.6×/L，中性粒细胞百分比0.96，红细胞2.20×l/L，血红蛋白65g/L，血小板×/L；凝血常规：凝血酶原时间16.3s，凝血酶原活动度58%；血生化：钠mmol/L，氯88.3mmol/L，钙1.90mmol/L。血尿淀粉酶正常。
给予抑酸、止血、收缩内脏血管、补液对症医治，输红细胞悬液2单位。
斟酌存在重症感染，给予美洛培南抗感染。
行全腹部多排CT平扫+3期增强检查，结果回报：(1)胰腺炎。胰腺前方左边腹部异常密度影，斟酌脓肿构成，病变侵及胃壁、脾血管及左边腰大肌、髂腰肌、髂肌，并脾梗塞，继发胰源性门静脉高压；病变局部与降结肠分界不清。（2）腹腔少许积液(图1）。初步诊断为急性上消化道出血，重度胰腺炎，胰腺周围脓肿构成，斟酌消化道出血不除外胰腺脓肿腐蚀胃壁或门静脉高压食管胃静脉曲张破裂而至，于当晚转入肝胆胰外科。
图1全腹CT可见胰腺前方异常密度影，斟酌脓肿构成，病变侵及胃壁
于肝胆胰外科行胃肠减压，引出血性液体ml，血红蛋白下降至51g/L，第二天清晨于手术室全麻插管下行胃镜检查见胃体大弯侧后壁1直径约2cm凹陷、溃疡，表面覆盖凝血块，未见胃壁活动性出血，大弯侧后壁有外压性表现，没法明确有没有穿孔及胰周脓肿侵犯情况（图2）。决定暂时守旧医治，1h后后患者突然呕吐新鲜血约ml，便新鲜血约ml，胃肠减压引出血性液体约ml。
图2胃镜检查胃体大弯侧后壁1直径约2cm凹陷、溃疡，表面覆盖凝血块
与家属详细沟通病情，交代手术风险后，行剖腹探查术。术中探查见胰腺于胃后壁可触及巨大脓肿，于胃后壁可触及直径大小约3cm穿孔，并有恶臭性黑红色脓液渗出，周围炎症浸润严重，没法分离。因而行胃壁缝合术，腹腔脓肿引流术。
术后患者病情逐步好转，术后第12天行十二指肠营养管置入肠内营养，术后第54天进食，无不适症状，拔除腹腔引流管后出院。
讨论
胰腺脓肿是由急性胰腺炎、胰腺外伤或假性胰腺囊肿继发感染而至，见于重症胰腺炎后期，产生在病发4周或4周以后。临床表现无特异性，常有腹痛、发热、寒战等重症感染表现，腹部触诊常可触及腹腔肿块。胰腺脓肿多位于胰体尾部，易侵犯邻近的胃、横结肠、脾动脉。其内含有弹性蛋白酶、胰蛋白酶等胰酶，溃破腐蚀邻近脏器、周围血管和组织，致使血管破裂可出现腹腔内出血；如果穿透邻近器官，如胃、十二指肠和结肠，就构成内瘘，致使消化道出血。一旦并发消化道出血，其病死率就大大升高。有学者称之为“致死性胰腺炎”。
上消化道出血是临床常见急症，其常见病因有消化性溃疡、食管胃静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，胰腺炎并发胰腺假性囊肿或脓肿引发胃内瘘致使出血者较为少见，目前国内文献仅见12例报导。本例患者因黑便、呕血入院，并且伴随发热、腹痛，既往有重症急性胰腺炎病史，行全腹多排CT平扫+3期增强检查发现胰腺脓肿腐蚀胃壁，外科手术证实为胰腺脓肿构成胃内瘘致使消化道出血，行胃壁修补术、腹腔脓肿引流术，术后患者病情逐步好转出院。因此，尽早明确病变情况，及时外科手术医治尤其关键。
增强CT是急性胰腺炎各种并发症的主要影象学诊断方法，对其并发症的评估具有重要意义。本例患者因急性上消化道出血入院，而胃镜检查仅发现胃体大弯侧后壁1直径约2cm凹陷、溃疡，没法明确有没有穿孔及胰周脓肿情况。该病例提示，对病情较重、病史复杂的消化道出血患者，内镜检查前影象学检查对出血病因的判断及内镜检查安全性的评估具有重要意义。
临床肝胆病杂志第30卷第8期年8月
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