患者，女性，63岁。因发现前纵隔占位19天来诊，于-3-3日入院治疗。入院后无胸闷气短、无发热，体重无减轻。
既往病史：慢性肾小球肾炎近8年，脑梗病史近4年，入院前一直服用拜阿司匹林，mg，1/日。
个人史：无吸烟史，无饮酒史。
B超检查提示：右叶甲状腺：上下径5.8cm，左右径3.3cm，前后径2.2cm，左叶甲状腺：上下径4.0cm，左右径1.1cm，前后径1.1cm，峡部厚0.27cm。右叶甲状腺可显示4.8*2.8*2.0cm的等回声，边界尚清晰，内回声不均匀，内可显示少量不规则液性暗区，周边及内部见较丰富的彩色血流。右叶甲状腺下极可显示1.7*1.0cm的低回声，边界清晰，周边及内部见丰富的彩色血流。
影像：右叶甲状腺实质性肿物。甲状腺功能未见异常。肝囊肿、双肾囊肿。胸部CT平扫提示：前纵隔胸腺右下区域见一直径约2.0cm软组织密度结节影，边界清晰，CT值约为35HU，纵隔内另可见多个直径小于1.0cm淋巴结影，心外形不大，心包不厚，主动脉及冠状动脉走行区见不规则钙化密度影;双侧胸膜腔内未见明显积液现象。所示甲状腺右侧叶体积增大，密度不均匀减低(见图1)。图1
实验室检查：肝肾功电解质：血清白蛋白测定[ALB]34.2g/L↓;血清前白蛋白[PA]mg/L↓;球蛋白[GLOB]31.50g/L↑;血清肌酐测定[CREA]77.0umol/L，余肝肾功指标未见异常。尿常规：尿蛋白[PRO]+2↑;隐血[ERY]+3↑;清晰度[CLA]微浊↑，余未见异常。血沉[ESR]31mm/h↑。凝血、血常规、免疫指标未见明显异常。
入院诊断：1、前纵隔占位;2、慢性肾小球肾炎;3、陈旧性脑梗;4、甲状腺右叶肿物。请肝胆外科会诊示：现患者无主观症状，可先行达芬奇机器人手术再处理甲状腺肿。
于年03月11日行达芬奇机器人前上纵隔肿瘤切除术(见图2)。全麻双腔管气管插管，左侧卧位，常规消毒，第6肋间打孔进镜，探查胸腔内无明显粘连，建立8mmHg人工气胸，分别在第3和第6肋间分别打孔置入戳卡。左手接双极电凝抓钳，右手接电凝钩。进一步探查病变位于前上纵隔，肿瘤表面有中叶纵隔面大片膜状粘连。电凝钩离断粘连，膈神经前方打开纵隔胸膜，于肿瘤包膜外游离，连同周围脂肪组织一并大块切除，遇有小的血管用双极电凝抓钳凝固处理，术中无明显出血，探查创面无明显渗血。图2
术后病理提示(见图3)：1、大体：送检不整形组织一堆，6.0*3.0*2.5cm，灰白色，质中;2、镜下：送检组织中见异型细胞排列成团、巢状，细胞异型性明显，胞浆丰富、粉染，核异型，核大染色深，病理性核分裂象可见;免疫组化染色：CK5/6(+)、CK8/18(+)、TTF-1(-)、NapsinA(-)、CD56(-)、Syn(-)、P63(+)、CK7(部分+)、CK14(-)、Ki67(++~+++)、CEA(-)、CK20(-)。病理诊断：(前纵隔)鳞状细胞癌，建议临床进一步完善相关检查，在排除转移癌后方可按原发病灶肿瘤治疗。图3
术后向家属交待病情。行PET-CT提示：1、前纵隔未见异常密度及异常代谢灶;2、右侧胸壁略肿胀，伴胸壁少许积气，局部代谢增高，考虑与手术有关，伴右侧胸腔少量积液;3、甲状腺右叶体积增大，密度不均，代谢增高，建议穿刺活检以除外恶性病变;4、老年性脑改变;双侧脑室前角旁腔隙性脑梗塞;左侧上颌窦炎;5、双肺少许陈旧病变;右肺下叶局限气肿;冠脉少许钙化灶;6、左肺上叶舌段支气管扩张伴周围肺组织局限性纤维化;7、肝内小囊肿;副脾;右肾囊肿(两个);8、直肠下段局限代谢增高，CT未见明显异常，考虑内痔可能性大;9、第12胸椎许莫氏结节。余部PET/CT显像未见明显代谢异常。术后1个月患者一般情况可，未见不适。
胸腺癌是发生在胸腺以恶性细胞学和结构为特征的上皮性肿瘤，恶性程度较高，易发生外侵，占所有纵隔肿瘤的2.7%，占胸腺肿瘤的17.4%。胸腺癌术前确诊率较低，好发部位以前中上纵膈为主，以手术为主的多学科综合治疗可获得较好的治疗效果。胸腺癌临床很少见，一般需要术后病理来证实。
ShimosatoL年第一个报道胸腺癌以来，目前国内外报道的病例数不过千例，5年生存率在30%左右，远处转移率50%～70%。胸腺癌好发于中、老年人，男女比例为5：1。WHO于年重新修订胸腺肿瘤分类，因胸腺癌并不具备胸腺瘤所特有的器官样结构而从胸腺瘤中予以删除。病理类型中以鳞状细胞癌最为常见，其他少见类型包括淋巴上皮样癌、粘液表皮样癌、基底细胞样癌和神经内分泌癌等。
胸腺癌发病隐匿，发展迅速，常常呈浸润性生长，大多数患者就诊时就已有周围组织被侵犯的表现;同样也常侵犯及转移至无名静脉、胸膜、肺和心包，及发生胸腔外转移，因此早期患者相当少见。本例患者是由于外院治疗肾小球肾炎全面检查时意外发现纵隔肿瘤的。Masaoka分期较早，预后相对来说会理想。
本例是我院第一例达芬奇机器人治疗胸腺癌手术病例，随着微创技术的发展，近年机器人手术基本已能够覆盖微创胸部外科的各个领域，对于纵隔肿瘤来说随着系统的进一步更新及手术技术的完善达芬奇机器人手术系统将发挥更大的潜力。
本文选自第七届外科医师年会论文集。
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