王旭东教授解析胃肠间质瘤规范化外科医治
胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。近年来，随着对GIST生物学行动认识的加深，靶向药物、份子病理、影象学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST的医治模式，已建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影象科等在内的多学科合作模式。但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的医治方法。
1活检或标本处理
1.1活检的原则术前评估手术能够完全切除且不会明显影响相干脏器功能者，可直接行手术切除。如果需要进行术前医治，应行活检以明确诊断。但活检可能引发肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽可能通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对转移性GIST，可斟酌经皮穿刺活检。
1.2术前活检适应证（1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相干脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。（2）没法切除或估计难以取得R0切除的病变。（3）疑似GIST者（如需排除淋巴瘤）。（4）疑似复发转移的GIST病人。
1.3活检方式（1）内镜活检：内镜下活检常难以获得肿瘤组织明确病理诊断，且偶可致使严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2）空芯针穿刺（coreneedlebiopsy，CNB）活检：在超声或CT引导下行CNB。（3）细针穿刺活检（fineneedleaspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但取得组织较少，诊断难度常较大。（4）经直肠穿刺活检：对盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检：对转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。
1.4病理诊断活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。推荐用于GIST鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、CD、CD34、a-SMA、desmin、S-蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特点，可描写在病理报告中，对提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常50个高倍视野，可客观计数高倍视野和总的核分裂数目，供临床决策时参考。
1.5基因检测推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状态，最少包括KIT基因第9、11、13、17外显子和PDGFRA基因第12、18外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT和PDGFRA基因其他外显子检测，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行筛查。
2GIST手术适应证
对临床上斟酌为GIST的病人，应先进行临床评估，判定GIST位置、大小、是不是局限、是不是转移，从而决定医治方式。
2.1直径≤2cm的局限性胃GIST（1）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是不是合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择医治方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应斟酌手术切除；对不能坚持随访者，应与病人讨论是不是行初期干预；如合并以上不良因素，应积极手术切除。（2）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。
2.2直径2cm的局限性胃GIST（1）评估无手术忌讳证、能到达R0切除者，可直接行手术切除。（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼医治，待肿瘤缩小后再行手术。
2.3食管、直肠及小肠的局限性GIST（1）由于其风险通常较高，而且不容易随访或随访进程中肿瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更加严重，因此，应重视以外科手术为主的医治措施。（2）如果直接切除，可能会引发脏器功能丧失或可能引发严重术后并发症，也可斟酌术前先行甲磺酸伊马替尼医治，在肿瘤缩小且到达手术要求后，再行手术。
2.4可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移GIST局部晚期GIST的定义为术前影象学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移，但无远处转移者。（1）估计能到达R0切除且手术风险不大，不会严重影响相干脏器功能者，可直接行手术切除。（2）如果术前评估不确定手术能否到达R0切除，或需要行联合多脏器手术，或预计术后产生并发症的风险较高，应斟酌术前行甲磺酸伊马替尼医治，在肿瘤缩小且到达手术要求后，再进行手术医治。
2.5不可切除的原发、转移或复发GIST（1）在甲磺酸伊马替尼医治进程中进行动态评估，如果出现手术机会，可在疗效到达最大反应时行手术切除全部或部份病灶。（2）为减缓症状，在甲磺酸伊马替尼医治基础上，可以谨慎选择全身情况良好的病人，尽量切除更多的病灶。
2.6合并外科急症的GISTGIST合并各类外科急症，如穿孔、出血、阻塞时，应评估病人全身情况决定是不是行急诊手术。
3GIST的手术医治原则
3.1基本原则手术应完全切除肿瘤，保证切缘组织学阴性。不推荐常规行淋巴结打扫。术中应避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完全。
3.1.1R0切除GIST的首选医治是外科手术完全切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部份组织，保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性。（1）术中操作应避免挤压致肿瘤破裂。（2）不推荐常规行淋巴结打扫。（3）GIST很少有组织间浸润生长，在完全切除条件下，推荐行所在器官有限的部份切除。（4）如果GIST与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连同器官受累部份整块切除。
3.1.2R1切除后处理R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。
3.1.3肿瘤破裂处理术前或术中肿瘤破裂，腹腔内种植转移不可避免，手术以处理外科急症（出血、阻塞等）和获得病理诊断为主要目的。
3.2不同部位手术医治原则
3.2.1食管GIST食管GIST仅占全部GIST的0.66%和食管间叶类肿瘤中的40%，多发生于食管远端、直径较大，质地欠均匀。根据肿瘤直径、位置和性质，在有经验的医疗中心可以展开内镜下剜除术、经黏膜下隧道内镜切除及经左开胸肿瘤切除等不同术式。
3.2.2胃GIST60%的GIST发生于胃部，理论上可以发生于胃的任何部位，但是以胃中上部最多见。应当根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）和手术后可能对胃功能造成的影响综合分析后决定具体术式。开腹切除目前仍是局限性胃
GIST最经常使用的手术方法。
3.2.2.1局部或楔型切除对直径≥2cm的胃GIST，应斟酌行局部或楔型切除，切缘距离肿瘤1cm便可。位于胃体大弯侧的小GIST，可以采取直线切割闭合器直接闭合切除。对胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，应当采用电刀或超声刀剖开胃部，直视下操作，既可以保证切缘完全，同时避免切除过量胃壁。理论上，只要切缘距幽门（贲门）1~2cm距离就不会影响功能。在胃小弯操作时，避免损伤迷走神经，如果不能确保迷走神经的完整性，建议同时行幽门成形。对特殊部位如胃体上部后壁腔内生长型GIST，可以采取沿胃体前壁纵轴方向剖开胃壁，经胃腔用30mm残端闭合器切除肿瘤，可吸收线加固，最后用直线
切割闭合器闭合胃前壁开口。切开胃壁前，应常规以纱垫稳妥保护。
3.2.2.2近端胃切除贲门部的肿瘤不管大小均有可能行
近端胃切除。如果在探查进程中不能明确肿瘤与贲门的关系，建议沿肿瘤边沿浆膜面剖开胃壁，明确肿瘤与贲门的关系，对没法行肿瘤局部或胃楔形切除，且预计残胃容量≥50%的病人可以采取近端胃切除。近端胃切除术后，病人因贲门被切除，没法控制消化液反流至食管构成反流性食管炎，需在术后长时间服用奥美拉唑等药物，且病人的睡眠、饮食均会遭到影响。应尝试以下消化道重建方法，以减少或避免食管反流等并发症：（1）食管-残胃前壁吻合。该方法可以在残胃残端构成类似胃底结构（His角），平卧时可以接纳、缓冲反流向残胃近端的消化液。（2）食管与胃黏膜单层套入式吻合。该方法也可以到达避免反流的效果，吻合后胃黏膜宽松，高于食管黏膜，从而保护食管黏膜不受胃液浸蚀。吻合口套入，接近正常生理食管胃连接状态，使远端食管（长约3cm）埋藏在胃壁中，吻合口突出于胃腔内构成黏膜瓣环，起到瓣膜作用。（3）管状胃-食管消化道重建。首先于胃小弯侧，幽门上3cm用直线型切割闭合器切除病灶，保存胃右血管。管状胃管宽度约为5cm，长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合管状胃与食管下端，该术式被认为是残胃-食管吻合的理想术式。（4）间置空肠吻合。
3.2.2.3远端胃切除对发生于胃体的巨大GIST及发生于远端1/3胃的GIST，远端胃切除是比较公道的术式。根据肿瘤大小（恶性潜能）、残胃大小及病人基础疾病（是不是有2型糖尿病）等综合因素选择消化道重建方法。3.2.2.4全胃切除全胃切除虽然也是医治胃GIST的手术方式之一，但较少运用。因胃GIST多为外生型，肿瘤即便巨大，但是其基底部常常较小，多数情况下可以采取胃楔形切除，实际操作中应当充分评估肿瘤位置，尽量避免行全胃切除手术，以避免影响病人的生活质量。全胃切除后消化道重建方式一般采取Roux-en-Y吻合。
3.2.3十二指肠GIST手术医治原则十二指肠是腹部脏器毗邻解剖关系最为复杂的空腔脏器，应尽可能保护Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。从保护器官功能的角度，争取行局部手术切除肿瘤，尽可能减少实行胰十二指肠切除术等扩大手术。
3.2.3.1手术适应证十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能，因此，一经发现应及时医治。不建议对十二指肠GIST进行内镜下切除。较小的、向腔外生长的十二指肠GIST可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采取腹腔镜技术。
3.2.3.2术式选择位于非乳头区域直径在1～2cm的GIST，或10二指肠系膜缘直径≤1cm的GIST，影象学评估与胰腺分界清楚，可行十二指肠楔形切除术。乳头区肿瘤切除后直接关闭可能影响十二指肠乳头功能，可行部份十二指肠切除术。位于非乳头区的较大GIST，根据GIST所在位置切除十二指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、3段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。位于乳头区的较大GIST，肿瘤未侵犯胰腺，可采用保存胰腺的十二指肠全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保存幽门的胰十二指肠切除术。较大的系膜侧GIST，特别是肿瘤与胰腺边界不清或出现胰腺受侵、没法分离，应选择胰十二指肠切除术。
3.2.4空回肠GIST手术医治原则
3.2.4.1手术适应证空回肠GIST生长比较藏匿，无症状的小GIST很少在临床发现。由于空回肠GIST有更高的恶性潜能，因此，空回肠GIST均应积极予以手术切除。对直径≤5cm的较小GIST，且瘤体比较游离，可行腹腔镜手术切除。
3.2.4.2术式选择孤立且游离的GIST可采用节段小肠切除术完成肿瘤的完全切除，近端空肠GIST应离断treitz韧带，末端回肠GIST应将回盲部同时切除，大膜包裹肿瘤时应同时切除。累及其他小肠肠段时整块病变切除，如残留肠管过短可保存受累肠管之间的正常肠管，但切除后消化道重建的吻合口不宜过量。累及其他脏器者应行联合脏器切除，或展开多学科讨论以做出判断。触及肠系膜根部的较大GIST，可能累及主干血管，因该肿瘤为膨胀性生长很少会侵犯至血管外膜，仔细分离大多可予游离。
3.2.5结直肠GIST手术医治原则结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，特别是直肠下段肿瘤一旦增大，保存肛门功能的手术难度相应增大，均倾向于尽早进行手术切除，手术目标是R0切除，应慎重选择腹会阴联合切除术（Miles术）。通常对直径3cm估计难以局部R0切除的，或需要联合多脏器切除，或手术（如Miles术）后可能影响相干脏器功能的结直肠GIST，推荐行术前医治。结肠GIST行结肠部份切除，如果有淋巴结转移，建议行根治性的右半、横结肠、左半或乙状结肠切除术，必要时联合脏器切除。直肠GIST，对距肛门齿状线8~10cm以上（或腹膜返折以上）的病灶，因不触及肛门功能建议行根治性的Dixon手术。距肛门齿状线8~10cm之内（或腹膜返折以下）的病灶，如因触及保存肛门功能，推荐：（1）直径≤2cm的病灶，建议尽可能行含正常切缘的经肛门直肠肿物局部切除或行Dixon手术；（2）直径2~5cm的病灶，可行局部切除或Dixon、Miles、Hartmann术；（3）直径≥5cm的病灶，可行Dixon、Miles、Hartmann术。但强调在术前医治后仍达不到要求时，才行腹会阴（Miles）手术或联合脏器切除。如果病人充分知情复发转移及耐药可能的情况下，局部R1切除后不再行补救手术时，应建议术后行甲磺酸伊马替尼医治。
3.2.6胃肠外间质瘤（extragastrointestinalstromaltumor，EGIST）的手术原则由于EGIST通常不累及胃肠道，罕有消化道出血、阻塞等典型的临床表现，故病人大多数因发现腹部肿块救治，救治时多已属晚期，常常瘤体巨大，并与邻近脏器粘连或浸润。且由于瘤体质地较脆，缺少消化道壁的覆盖，部份还可合并瘤体内出血及坏死，极易于术中破裂致使医源性腹腔播散。因此，在手术过程中应当尽可能避免过量接触翻动瘤体，避免肿瘤破裂。对腹膜后EGIST，术前特别需要完善必要的检查及准备以评估可切除性和提高手术安全性，如行增强CT血管重建评估肿瘤与腹腔内重要血管毗邻关系，行静脉肾盂造影、肾图以了解肾脏功能，行术前输尿管插管避免输尿管损伤等。部份估计没法根治性切除或切除存在较大风险的EGIST，如条件允许可行超声或CT引导下的穿刺活检，获得病理学证据后使用甲磺酸伊马替尼药物医治。
3.3GIST的腹腔镜手术医治
3.3.1腹腔镜手术医治GIST的可行性与争议肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔产生破溃，其术后种植复发的风险极高。因此，GIST肿瘤质脆容易破溃的特点限制了腹腔镜手术的运用，在选择腹腔镜手术医治GIST时应当严格掌握其适应证且操作应谨慎规范。需要行联合脏器切除者不推荐使用腹腔镜。
3.3.2腹腔镜手术医治GIST的基本原则腹腔镜手术医治GIST一样遵守开腹手术的基本原则。手术中要遵守“非接触、少挤压”的原则，且必须使用“取物袋”，注意避免肿瘤破溃播散，致使腹腔种植等远处转移。
3.3.3腹腔镜手术医治GIST的适应证胃GIST的腹腔镜手术医治一般推荐：（1）肿瘤直径为2～5cm；（2）肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃底体前壁）；（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长；（4）无胃外侵犯和腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST可行腹腔镜手术医治。其他部位的GIST，在具有丰富腹腔镜经验
的中心可斟酌行腹腔镜手术医治。一般较小的十二指肠GIST，特别是向腔外生长的肿瘤，可谨慎运用腹腔镜医治；如肿瘤需要较大腹部切口才能完全取出，不建议运用腹腔镜手术。空回肠GIST行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位，对瘤体比较游离的直径≤5cm小肠GIST，可斟酌行腹腔镜手术切除，但手术探查必须柔柔、有序，一定要避免瘤体破裂。部份腹膜后EGIST，如肾上腺区EGIST可斟酌行后腹腔镜手术。
3.3.4腹腔镜手术医治胃GIST的手术方式选择腹腔镜手术切除胃GIST方式多种，应根据术中肿瘤位置、肿瘤大小及其生长方式决定。单纯腹腔镜手术方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包括近端胃切除、远端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST还可采取经胃前壁切开胃后壁肿瘤切除术、经胃壁切开部份胃壁及肿瘤切除后胃壁吻合术等。对术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时，有时需要行术中胃镜帮助定位肿瘤位置及大小。
3.4复发转移性GIST的外科医治复发转移性GIST外科医治适应证建议以下：（1）份子靶向药物医治有效，且肿瘤保持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶都可切除的情况下，建议斟酌手术切除全部病灶。（2）局限性进展的复发转移性GIST，鉴于份子靶向药物医治后整体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以斟酌谨慎选择全身情况良好的病人行手术切除；术中将进展病灶切除，并尽量切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。（3）在份子靶向药物医治进程中依然广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不斟酌手术医治。（4）迁就减瘤手术只限于病人能够耐受手术并预计手术能改良病人生活质量的情况。（5）急诊手术适应证为GIST引发完全性肠梗阻、消化道穿孔、守旧医治无效的消化道大出血和肿瘤自发破裂引发腹腔大出血。
3.4.1复发转移性GIST的手术原则整体手术原则为控制手术风险，尽量完成较满意的减瘤手术，尽可能保存脏器功能，术前充分备血，输尿管逆行置管可减少输尿管损伤机会。手术不宜太大或并发症风险太高，否则一旦出现严重的术后并发症（例如瘘），病人将没法在术后短时间恢复运用靶向医治，则肿瘤很快进展。有条件者均应尽量多的切除腹腔转移肿瘤。肠系膜和腹膜种植GIST应尽可能选择肿瘤剔除，避免切除过量的肠管和壁层腹膜。除非肿瘤能够全部切除，否则应尽量避免联合脏器切除。如为二次或屡次手术，注意耐心分离粘连，辨认解剖结构。复发转移性GIST常较原发局限性GIST血供更丰富，特别是耐药肿瘤和位于盆腔的种植肿瘤。沿肿瘤包膜分离，使包膜完全，可减少出血。甲磺酸伊马替尼医治有效的病灶处理常较容易，而进展病灶包膜常欠完全，特别是盆腔病灶，剥离面渗血较多。尽量切除全部的腹腔转移或完成较满意的减瘤手术，使残留的腹腔转移病灶均1cm。还没有证据显示腹腔热灌注医治能够提高晚期GIST手术医治疗效。
3.5GIST的内镜下处理原则对食管、胃和十二指肠的黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMT）应常规行内镜超声（endoscopicultrasonography，EUS）检查，以明确病变的层次、特点、边沿、质地均一性、有没有完全包膜、囊性变或出血坏死等。对直径2cm且组织学证实的GIST，拟行外科手术切除；对直径2cm临床怀疑或证实的GIST，可在与病人充分沟通的基础上行定期EUS随访，时间间隔通常为6~12个月；对内镜超声下有坏死、液化、快速增大和不均质等表现者，应斟酌积极处理。由于GIST多数是起源于固有肌层的黏膜下肿瘤（SMT），生长方式多样，部份瘤体与周围组织无明确分界或缺少完全包膜，常规内镜下切除黏膜层及部份黏膜下层肿瘤的方法［如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）］其实不合适GIST，主要由于上述方法的出血、穿孔发生率高、切除进程中瘤体破损后有肿瘤细胞进入腹腔播散风险，和切除深度、范围不够没法确保手术后无病灶残留。鉴于GIST是有潜伏恶性风险的肿瘤，任何手术医治方式应以R0切除为基本原则，因此，不推荐将软管内镜技术作为GIST的医治手段。目前虽有各种内镜下深挖或隧道技术问世，但其在GIST医治中的中长期安全性和有效性尚缺少充分的循证医学证据。
4GIST并发症及手术并发症的处理
4.1肿瘤破裂对肿瘤破裂或由于肿瘤造成的胃肠道穿孔病人，术中应当尽可能去除破溃肿瘤，手术完成关腹前，应当使用大量温热蒸馏水或温热生理盐水冲洗。
4.2肿瘤出血GIST造成消化道大出血或肿瘤破裂造成腹腔大出血时，应当行急诊手术医治。术前可以斟酌采取参与医治进行血管栓塞控制出血速度。对没法纠正低血容量休克病人，建议行开腹手术医治。
4.3胃排空障碍对胃小弯侧GIST（尤其是胃食管结合部GIST），在保证切缘阴性的条件下，尽可能保存迷走神经的完整性。空肠起始段的GIST行手术切除后产生胃肠排空障碍的发生率较高，对于此部位直径2~3cm的小肠GIST，如包膜完全、无出血坏死，在保证阴性切缘的条件下可适当减少切缘距离，而且尽可能避免过于靠近根部切断小肠系膜，进而保护腹膜后植物神经及其功能。
4.4手术后狭窄对贲门和幽门的GIST，行胃局部切除时可能会造成狭窄。建议术中运用内镜，可以保证阴性切缘、避免过量切除正常胃组织，同时还可以在肿瘤切除后检查有没有狭窄、吻合口出血和吻合口漏。
5GIST围手术期药物医治
5.1GIST术前医治甲磺酸伊马替尼术前医治进展期GIST的目的在于：（1）有效减小肿瘤体积，下降临床分期，缩小手术范围，最大程度地保存器官功能，下降手术风险，提高病人术后生存质量。（2）对瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。（3）减少术后复发转移的可能。
5.5.1术前医治的适应证及原则术前医治的适应证见2.4。基因突变分析对术前医治的临床医治方案的选择及疗效评估具有重要意义。推荐术前医治前行基因检测突变分析，以排除对伊马替尼医治耐药的基因型（如PDGFR-αDV突变的GIST与神经纤维瘤病1-相关性GIST）。
5.5.2术前用药的剂量和时限近90%的KIT外显子11突变晚期GIST病人、近50%的外显子9突变晚期GIST病人可从甲磺酸伊马替尼医治中有效获益。甲磺酸伊马替尼的推荐剂量为mg/d。检测到KIT外显子9突变的病人，为提高医治的有效性、下降不良反应发生率，推荐将甲磺酸伊马替尼剂量从mg/d提高至mg/d。须尽早进行疗效评估，以避免延误手术医治时机。到达肿瘤最好疗效后（通常6~12个月）可进行手术。
5.5.3医治效果的判断在行术前医治前应行影象学基线评估。术前医治期间，每1~3个月内使用Choi标准或参考RECIST标准进行疗效评价。PET-CT可对肿瘤应对作出初期评估，有条件者可斟酌使用。
5.5.4术前医治停药的时间和术后恢复药物医治时间如有手术机会，应尽早行手术医治。关于术前什么时候停药，目前数据有限，建议甲磺酸伊马替尼术前1~7d停用。病人术后可经口进食时便可恢复服药。
5.2GIST术后辅助医治
5.2.1辅助医治适应证目前推荐具有中高危复发风险的病人作为辅助医治的适应人群。对不同基因突变类型病人，辅助医治的获益存在差异。因此，基因突变分析对辅助医治的临床决策非常关键，辅助医治前需进行c-kit和PDGFR-α基因突变检测。c-kit外显子11突变与PDGFRA非DV突变病人辅助医治可以获益；c-kit外显子9突变可能需要增加辅助医治药物剂量；野生型GIST能否从辅助医治中获益有待进一步研究。应当避免对神经纤维瘤病1（NF1）相干GIST病人和PDGFRADV突变GIST病人进行辅助医治，而对SDH阴性的GIST病人目前还没有共鸣。
5.2.2辅助医治剂量和时限推荐甲磺酸伊马替尼辅助医治的剂量为mg/d。医治时限：对中危病人，应最少给予甲磺酸伊马替尼辅助医治1年；高危病人辅助医治时间最少3年；产生肿瘤破裂的病人，可以斟酌延长辅助医治时间。
6随访
对所有GIST病人均应建立完全的病例档案，进行系统的随访。
6.1术后病人的随访GIST病人（尤其是中、高危病人）手术后存在复发风险。推荐腹部超声、全腹部增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时可行PET-CT检查。（1）低危病人，术后6个月行腹部超声检查，1年时行增强CT检查，延续5年；（2）中、高危病人，术后3个月行腹部增强CT检查，术后6个月及1年行腹部超声、增强CT或MRI检查，延续3年；以后每6个月复查一次腹部CT；5年以后每一年复查一次。（3）如怀疑局部胃肠道内GIST复发，可行胃镜及结肠镜检查；由于肺部和骨转移的发生率不高，故每一年可行1次肺部CT检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。
6.2转移或复发、不可切除和术前医治的病人随访
（1）此类病人需要运用靶向药物医治，因此，在药物医治前必须进行全腹部CT增强检查作为基线标准和评估医治效果的根据。（2）在药物医治开始后每3个月复查一次增强CT或MRI，如果触及医治决策，可适当增加随访次数。（3）医治前3个月的密切监测非常重要，必要时在医治初期可进行PET-CT确认肿瘤对医治的反应。（4）监测靶向药物血药浓度能够辅助指点临床医治。
6.3行靶向药物医治的病人，在医治期间应定期行血常规、肝肾功能检查。虽然GIST的发病率远低于胃癌、肠癌等消化道肿瘤，但是，独特的病发机制及甲磺酸伊马替尼的成功运用使其成为临床研究的热门之一和份子靶向医治的经典模型。在GIST药物医治不断获得新进展的同时，我们更有必要不断规范GIST的外科医治，进一步提高GIST临床医治效果，实现GIST的个体化、最优化医治。
（文章来源：中国实用外科杂志）
王旭东：医院胃肠外科主任、主任医师、教授、硕士研究生导师
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